Texto para ser utilizado en caso de ciudadanos notificados de doble o múltiple afiliación en la provincia de Buenos Aires:
Localidad y Fecha
Sres. De la Junta Electoral de la Provincia de Buenos Aires
Calle 13 Nº 34
1900 – LA PLATA
Manifiesto mí voluntad de ser afiliado al Partido GEN, renunciando expresamente a otras posibles afiliaciones.
FIRMA
NOMBRE Y APELLIDO
DNI.